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SOUSCRIPTION EN LIGNE

Nom :

Prénom :
 Adresse :
Situation du risque :

Qualité de l’assuré :

 

Propriétaire :

Locataire :

Locataire Occupant un appartement de fonction avec renonciation à recours du propriétaire :

Montant des valeurs déclarées :

 

Immeubles :

Montant du loyer annuel  
(Charges et prestations non comprises) :

Mobilier :

Autres Informations :

 

Surface  développée en m² :

Avez-vous renoncé à tous recours ?

 

envers le propriétaire :

envers le ou les locataires :

Avez-vous des appareils électroménagers ?

oui Non

Si oui, les énumérer en précisant leur âge et leur valeur :

Sont-ils déclarés à la police avec la SENELEC :

oui Non

Renseignements Généraux :

Date de la construction de la maison :

Nature de la construction  et de la couverture de la maison :

Le proposant occupe-t-il les locaux en totalité ou en partie ?
oui Non
Nombre de mois pendant lesquels la maison est inhabitée :
Nombre de salles d’eau :
Mode de fermeture des portes et fenêtres de sécurité :
Le garage est-il pourvu de système de fermeture de sécurité :
Les fenêtres impostes, couvertures ou parties vitrées au
rez-de-chaussée ou au sous-sol sont-elles protégées ?
oui Non
Existe-il un système de gardiennage de jour comme de nuit : oui Non
   
   
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